Procédure endodontique complexe, cas clinique de microendodontie numéro: 73422
Une douleur aiguë a tenu le patient éveillé toute la nuit et son dentiste traitant nous l'a référé pour terminer une thérapie endodontique sur la dent 22.Traitement qui nécessite une observation du champ opératoire à fort grossissement .
L'examen clinique révèle de nombreuses restaurations étendues sur la couronne clinique, une douleur aiguë à la pression du doigt et une réponse négative au vitalomètre. Le diagnostic probable de nécrose pulpaire accompagné d'une parodontite apicale aiguë peut être posé.
L'examen radiologique montre une absence de chambre pulpaire de même qu'un canal fortement minéralisé sur les deux premiers tiers coronaires. Seul un segment du canal se distingue dans le tiers apical du système. Le système canalaire est presqu'entièrement minéralisé et l'on peut s'attendre à ce que la chambre soit entièrement oblitérée par des calcifications diffuses; il en va probablement de même en ce qui concerne les deux premiers tiers coronaires du canal.
La première difficulté consistera à préparer une cavité d'accès optimale de la dent puis de creuser un tunnel centré dans l'axe long de la racine jusqu'à la hauteur de l'entrée canalaire. Cela doit être réalisé sans dévier de la trajectoire imaginée à partir de repères anatomiques. Dans ce cas précis la "carte dentinaire" n'est que de peu d'utilité.La deuxième difficulté consistera à localiser l'entrée canalaire positionnée très apicalement dans le système. Les risques associés: perforation et minage excessif des parois canalaires, situations qui rendraient la dent non restaurable.
Le patient est informé du niveau élevé de complexité d'une telle procédure de traitement endodontique. Le patient est aussi avisé des risques de perforation latérale intracanalaire, et de l'éventualité d'un blocage empêchant la négociation du canal jusqu'à l'apex. Il est aussi avisé des conséquences possibles associées à ces éventualités. En cas d'échec de l'intervention, l'extraction et le remplacement de la dent par une couronne sur implant lui a été suggéré. Le patient accepte l'intervention en toute connaissance de cause.
Prenant en considération les risques associés à ce type de traitement il possible que certain d'entre nous envisagent l'option (perçue comme étant à la fois plus raisonnable et plus prudente) de placer le patient sous antibiothérapie et de procéder quelques jours plus tard à une apectomie avec obturation rétrograde au MTA ou au Super EBA. La couronne clinique est déjà lourdement restaurée au buccal, au distal, au mésial et au palatin, la fracture horizontale complète est fort probable. Il faudra à ce moment là, soit creuser un espace pivot pour rendre possible la pose d'une couronne, soit extraire la dent. En intervenant immédiatement avec le microscope, la douleur du patient sera éliminée à 90 % dés la fin de la première séance et celui-ci n'aura pas à être vu une seconde fois en catastrophe pour la pose d'une couronne en l'absence d'un espace pivot.
Protocole opératoire sous observation au microscope:
Le "tunnel" est creusé sur 18mm de long à la fraise ronde 1 puis à la pointe ultrasonore sous observation à forte valeur de grossissement (microscope opératoire Opmi PROergo de chez Carl Zeiss inserts ultrasonores BUC de chez Spartan). La perméabilité canalaire du canal a été récupérée au moyen de limes acier fine de type K06 ou K08 et d'un chélatant. Une pâte d'hydroxyde de calcium a été insérée en guise de médication temporaire intracanalaire. L'obturation finale a été faite 8 jours plus tard au ciment de scellement canalaire Pulp Canal Sealer et à la Gutta Percha en condensation latérale. Une obturation provisoire de type ClipTM de la compagnie Voco est mise en place.
La dent est asymptomatique et le patient est maintenant prêt à retourner voir son dentiste traitant pour y faire poser un pivot et une couronne permanente.
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